Psicologia Hospitalar - Da Violência no processo de adoecer

SUSANA ALAMY
Psicóloga Clínica e hospitalar

Emergente se faz que observemos como as analogias são sempre possíveis quando falamos de hospital e prisão, doença e medidas de contenção (castigo ou não), quando sentidas e vividas pelo paciente, a partir do seu próprio espectro indivisível e tão universalmente sentido por todos aqueles que padecem ou padeceram algum dia de alguma doença. Discorrerei neste texto sobre os aspectos penosos, que nos remetem à violência objetiva e subjetiva do processo do adoecer.

Foucault fala (em Vigiar e Punir) que “a guilhotina suprime a vida, tal como a prisão suprime a liberdade, ou uma multa tira os bens”. E não me foge a possibilidade de substituir guilhotina por doença, pois a doença faz uma ruptura na vida normal do sujeito, separando-o das suas atividades corriqueiras e lhe impondo novas situações; a possibilidade de substituir prisão por hospital, onde nos dois ambientes físicos há normas pré-determinadas e impostos para a manutenção da ordem; e de multa por tratamento, quando bem sabemos que nada mais caro ao sujeito do que a saúde. Podemos, então, ler “A doença suprime a vida, tal como o hospital suprime a liberdade, ou um tratamento tira os bens”?

A violência diz respeito à “qualidade de violento; ato violento; ato de violentar; constrangimento físico ou moral; uso da força; coação.” (Aurélio Buarque de Holanda, 1995)

Uma doença que se instaure em nosso organismo, que domine nossos desejos e nos deixe à sua mercê, direcionando-nos (ou não) à busca pela cura, não nos é violenta? Não nos impõe sua própria forma e não nos determina como agir?

Sinto-me mal e nos arremessos que tento lançar meus pés, um atrás do outro e outro atrás do um, sinto-me impotente e não consigo caminhar. Lança-me meu corpo à minha cama, sem forças, com dor, com tédio. Rouba-me minha atenção difusa para fundí-la na dor. Chamem-me um médico, por favor!

O processo do adoecer também tem uma ordem, é disciplinado e facilmente observável. Primeiro temos os sintomas, depois os olhos clínicos do médico, os exames complementares – que hoje nem sei mais se são mesmo complementares, pois assumiram uma posição diagnóstica que às vezes tenho dúvidas se o diagnóstico é feito pelo médico ou por aqueles peritos, técnicos. Também não importa mais. Importa apenas a que submetem o paciente, a quais exames complementares que seriam absolutamente dispensáveis e que são às vezes tão dolorosos. – Logo em seguida o tratamento. Permito-me uma pausa para me deter um pouco mais neste ponto, pois quando mais se fala em humanização dos hospitais vemos com tristeza o médico intensivista tratando o seu paciente pelas curvas do seu quadro clínico.

Após o tratamento temos a sua finalização: a cura ou o óbito. Ponto final.

Neste caminho algumas desordens são impostas por esta ordem tão cartesianamente construída pelo adoecer.

Qualquer diagnóstico que imponha uma hospitalização gera um impacto. Seja este impacto sentido objetivamente, como a decisão a tomar em relação às diversas maneiras de se tratar, ou subjetivamente, como as fantasias geradas pelos estereótipos imediatamente associados àquela patologia.
O diagnóstico pode vir com a possibilidade mutiladora ou não, acompanhado de preconceitos que serão sentidos pelo próprio paciente e por sua família. Não raro vemos as famílias escondendo das pessoas o diagnóstico do seu ente querido, bem como dele próprio.

O impacto de um diagnóstico de câncer, aids, hanseníase, doença terminal e mesmo a epilepsia (tão comum e tão cheia de estigma e preconceito) dentre outros, violenta o paciente em sua saúde, em sua maneira de viver, fazendo-o rever-se diante de tal fato e de suas condutas comportamentais até aqui utilizadas.

A violência das degradações físicas, deformidades – sejam por cirurgia, pela própria reação do organismo, pela própria doença – e dores, que modificam o aspecto físico do sujeito, bem como sua percepção da vida.

Impacto quer dizer “choque; encontrão; embate.” (Dicionário do MEC). Então podemos entender que um diagnóstico pode ser um ato violento e tanto mais violento quanto menos se estiver preparado psicologicamente para recebê-lo.

Como exemplo trago E. Kübler-Ross: “A esposa do Dr. G. é um bom exemplo de como uma família unida reage diante de uma notícia inesperada da existência de um tumor maligno, Não, não pode ser verdade. Então, ela tenta reencontrar o rumo neste tumulto (...)”.

Vêm, então, as explicações técnicas, as possibilidades de tratamentos, as explicações do médico. Será que neste momento o paciente atordoado escuta? Isto importa? O médico continua sua exposição e o paciente deverá acatar as suas determinações se quiser se tratar. E as ordens são sempre no imperativo e dizem respeito aos hábitos do paciente, da sua liberdade: não pode fumar, não pode se levantar da cama, não pode receber visitas, não pode ir embora. Não pode. Quando o mais sensato seria mostrar-lhe a importância dos seus atos e ajudá-lo a tomar sua própria decisão, colaborando ativamente no seu tratamento.

“O se portar bem é uma das exigências implícitas que se faz ao paciente, entendendo por isto sua dependência.” (Bleger, 1988). Voltaremos a este tema mais adiante.

Quando falamos em internação hospitalar é importante lembrar que “toda instituição é o meio pelo qual os seres humanos podem se enriquecer ou empobrecer ou se esvaziar como seres humanos; o que comumente se chama de adaptação é submissão à alienação e à estereotipia institucional”. (Bleger, 1988)

Neste momento o paciente terá seu direito de ir e vir limitado, sente-se apreensivo e inseguro, o desconhecido se apresenta primeiramente na sua forma física impessoal para depois se apresentar nas mais diversas formas. A própria arquitetura do hospital, onde portas fechadas que quando abertas levam a corredores que levam a uma sala que leva a outros corredores e assim sucessivamente, de modo a fazer se perder qualquer pessoa que ali entre sem ser convidada e acompanhada. Estrutura tão similar a uma penitenciária. Com regras tão semelhantes: o paciente só poderá sair dali se estiver autorizado.

As suas experiências e as de outras pessoas que conhecem, muito lhe influenciarão na sua maneira de perceber e sentir a internação. Por isto deve o paciente ser escutado nas suas necessidades.

“Outras dificuldades durante a internação podem dever-se às mudanças nas famílias, por exemplo, a enfermidade e a cirurgia podem forçar uma pessoa muito independente a aceitar uma dependência indesejada e mal tolerada, e isto pode complicar ou agravar as relações familiares basicamente conflitivas no que diz respeito ao tema da dependência e da autoridade.” (Palomo)

E em quantas vezes não vemos alguém impondo ao paciente que faça isso ou aquilo, como permanecer deitado quando ainda tem forças para se levantar? Quantas vezes não presenciamos o familiar dizer que o paciente deve ficar quieto porque está doente? “Foi uma observação rápida, que nos revelou umas das necessidades da paciente: cuidar de si mesma tanto quanto possível, manter a dignidade e a independência sempre que pudesse.” (Kübler-Ross) Além é claro do respeito que deve vir da equipe médica. Quando E Kübler-Ross faz suas entrevistas com pacientes terminais revela que “a pessoa deveria vir sempre em primeiro lugar e as vontades do paciente deveriam ser sempre respeitadas, mesmo que isto significasse ter uma classe de 50 alunos e nenhum paciente para entrevistar.” Não raro nos defrontamos com situação semelhante em hospitais-escolas, onde os acadêmicos e residentes cansam o paciente ao executar dezenas de vezes o mesmo exame, para aprenderem como fazer, sem nem ao menos lhe perguntar se permite que isto lhe seja feito.

Podemos aqui fazer um paralelo interessante do Sistema Penitenciário na Espanha com muitos dos nossos hospitais, quando no momento em que o sujeito chega para sua reclusão:

Neste momento, as enfermeiras contribuem muito para o rebaixamento das ansiedades e da tensão do paciente e da sua família. “A enfermeira é um dos primeiros contatos do paciente com o hospital, e já neste diálogo alguns dos seus temores e ansiedades podem ser atenuados” (Palomo). O que sem dúvida alguma é essencial, uma vez que serão as enfermeiras os profissionais mais próximos do paciente e da sua família, a conviver com seu humor, com suas frustrações e ansiedades.

E quando o paciente está no CTI? A internação também pode ter um cunho ainda maior de enclausuramento, de prisão: “O paciente lá dentro está completamente protegido dos vírus, das bactérias, dos vermes, das contaminações diversas. Protegido também do carinho, do amor. Colocado em uma redoma fria e monótona, distante do mundo caloroso dos contatos humanos.” (Alamy, 1998) Seu banho será de leito, seus estímulos visuais serão as paredes brancas e nuas, sem cores e sem quadros, serão os aparelhos que monitoram seu organismo – objetos de tortura, que fazem um barulho ritmado e alto.

O tempo de visitação ao paciente é reduzido e determinado de acordo com cada hospital, não há um padrão. No entanto sabemos que em todos os hospitais este tempo é por demais limitado. E. Kübler-Ross (em Sobre a Morte e o Morrer), quando em entrevista com o esposo de uma paciente terminal, descreve: “Quanto mais o ouvíamos, mais se revoltava com o hospital, sobretudo com as enfermeiras, pela crueldade em só deixar que visse sua mulher por cinco minutos a cada hora. Sentia que era um estorvo para elas, apesar de serem breves aqueles momentos. Aquilo era jeito de se despedir da mulher que o seguiu durante quase cinqüenta anos? Como explicar a um velhinho que é assim que funciona a unidade de terapia intensiva, que existem regras e leis administrativas que regulam as horas de visita e que visitantes demais nesta unidade são intoleráveis, se não para o paciente, ao menos para a sensibilidade do equipamento?”

Na internação temos a imposição do espaço físico ao paciente, devendo este se adaptar a este lugar. Temos a imposição de todas e quaisquer regras que sejam do hospital e nada se pode falar, nada se pode questionar, correndo-se o risco de ser visto por todos como alguém de difícil manejo. Até mesmo sua capacidade de ir ao bloco cirúrgico, aos exames, andando com seus pés lhe é tirada. Deve ir de cadeira-de-rodas ou de maca. Normas que restringem o seu direito.

Trago agora o relato de um paciente sobre a maca, o que bem caracteriza os seus sentimentos. O texto foi modificado em partes que poderiam identificá-lo, preservando assim sua identidade.

A MACA

Analisar tudo que aconteceu e gravei em minha memória durante 15 dias de internação é difícil.

Houve, porém, uma situação, no mínimo, diferente do mundo ao meu redor. Andar de maca.

Primeiro, não é andar, é ser literalmente levado. Para aonde? Você sabe. Para o quarto, para o bloco cirúrgico, para a UTI. Para qualquer um desses lugares “sui generis” de um hospital.

Uma das vezes em que andei de maca foi quando estava voltando de um exame. Outra vez, quando fui para o bloco cirúrgico. Estávamos eu e minha família. E eu ia para o bloco. As enfermeiras deram-me aquela camisola azul totalmente aberta atrás e eu fui vestir. Quando saí, estava lá, na porta do banheiro, a maca e dois homens do bloco que foram me buscar.

Despedi-me do médico. Depois foram as despedidas mais difíceis. Meus pais perguntaram se poderiam acompanhar. A resposta foi positiva. Então, restou à paciente subir na maca. E ela andou.

A maca andou. Sabe quando você está sem lugar? Não, não sabe. Porque somente deve sentir aquele que já passou por uma situação semelhante. Olhar para frente, para quê? Nem a porta do elevador se vê direito. A visão que se tem, a de cima, reta, é péssima. E de lado é simplesmente desconfortável. Para cima, teto. Tive vontade de chorar. Pensei no meu pai e na minha mãe, com certeza, aquele deve ter sido um dos piores momentos da vida deles. E eu tinha a obrigação de não complicar, ou melhor, de não os machucar ainda mais. Elevador. Arruma a maca para eu entrar no espaço minuciosamente calculado. Acho que fechei os olhos. E o meu pai e a minha mãe? Procuravam se ajeitar naquele lugar. E eu mexendo a cabeça, procurando... cheguei ao andar. Sair do elevador. Teto do elevador. Corredor. Teto do corredor. E o meu pai e a minha mãe? Do lado, atrás, sei lá... e eles muito menos. Porta do bloco. Despedida. Virar a maca. Não se tem idéia se a parede está vindo ou se é você quem está indo. A enfermeira fala para dar um tchau. Eu aceno. E eles (meus pais) também. Patético. Senti-me, depois, como uma criança que a mãe fala: - Dê tchau! Mande beijo! E a criança faz. Portas. Corredor. Pacientes. SALA DE RECUPERAÇÃO. Dizia a placa. SALA DE CIRURGIA. Da maca para a mesa de cirurgia.

Acabou a cirurgia. Maca. Teto. Teto. Paredes. Melhor fechar os olhos. Por quê? Porque não adianta olhar. Para quê? Teto. Teto. Teto. Parede, que você acaba não tendo dimensão de espaço. Lado, qual lado? Nenhum é bom. É sempre tudo igual. E o pior: você não vai, eles te levam.

Lembrei-me de outra maca. Esta é até chique! Na verdade, uma cadeira de rodas enorme, que vira maca. Para entrar na ambulância. Lá fora, um sol lindo, a piano. E: - Vamos deitar a cadeira! – Não precisa! – Não pode! E... plaft. Céu, céu, céu. Barulho de carro. – Mais para cá! – Mais assim! Chão. Onde estão as pessoas? Preocupadas com a maca. Enquanto isso, o sol lá, brilhando... O céu lá, azul... E eu olhando... querendo chorar. De preferência ir para casa.

Depois das macas, fico me lembrando da minha tentativa de procurar uma maneira de me acomodar melhor, quando estava lá. Não existe. Quando me lembro do que vi, é pior: teto, paredes. E a procura de me situar em corredores, ou doida para chegar na ambulância e, enfim, me desprender.

O melhor mesmo, é ficar de olhos fechados e abrí-los só nos solavancos, para ver se não se vai cair.

Para as pessoas que acompanham o paciente na maca, a melhor posição que eles podem ficar é de lado. O paciente pelo menos vê a pessoa mais nitidamente. A pior é atrás, acho que nem precisa justificar.”

Vimos acima o quanto o paciente é despojado dos seus pertences, da sua autonomia, da sua individualidade, direitos assegurados pela Constituição da República Federativa do Brasil em seu artigo 5o. (1988) e desrespeitados pela doença, pelos tratamentos, pela internação hospitalar.

O paciente em muitos dos nossos hospitais passa a ser mais um leito, um número de leito ou o nome da sua patologia. Não é raro que escutemos os médicos se referirem ao doente como “o rim do leito 21”.

Em certa ocasião, eu participava de uma corrida de leitos junto aos médicos; entrávamos em uma enfermaria com oito leitos, quando um dos médicos, parado no meio da mesma, perguntou sobre o “corte de cérebro” de um dos pacientes da clínica que havia morrido. Fiquei pensando o que poderiam estar pensando e sentindo os outros pacientes ali, ainda vivos e escutando. Qual fantasia os teria dominado naquele momento? Que seriam da mesma maneira cortados pela cabeça? A violência subjetiva aqui é muito clara. O desrespeito pelo paciente enquanto ser humano idem. Seria sua internação uma punição? Por que haveriam de cortar-lhe o cérebro? O sujeito como objeto de estudo.

“A ciência aprofunda-se na segmentação corporal; não considerando o espírito, afasta-se do humano. Gera aos poucos uma fria e potente cria, seu braço armado e insensível: a tecnologia. Como Gagárin ela tudo vê, menos o subjetivo, característica essencial dos seres humanos. O olho se vale do microscópio, o ouvido do estetoscópio, a visão se transforma em radiação, a audição se substitui pelo gráfico. Tudo vêem, tudo ouvem; menos, e cada vez menos, o humano. O médico sábio torna-se apenas um conhecedor. Finalmente através do microscópio chip a tecnologia usurpa do médico seu raciocínio e com ele sua dominância e seu prestígio. O médico torna-se escravo dos aparelhos” (L. R. Londres). Assim é também: a comunicação do médico “com o paciente é com seu pulso, com sua temperatura, com seus sons internos”. (A. Chercover)

Aqui também “os parentes são relegados à solidão. Passam horas esperando nos corredores, nos bares, nas imediações do hospital, andando ao léu, para lá e para cá. Podem fazer tentativas tímidas na esperança de ver um médico, ou, quando conseguem falar com alguma enfermeira, só conseguem saber que o médico está ocupado na sala de cirurgia ou noutro lugar qualquer. Como há um número cada vez maior de responsáveis pelo bem-estar de cada paciente, ninguém conhece o paciente muito bem, nem o paciente sabe o nome de seu médico.” (Kübler-Ross)

A violência também se faz presente nos tratamentos, muito visível quando se trata de cirurgia mutiladora, como exemplo nas mastectomias, nas amputações de membros, nos debidamentos cirúrgicos e outras. Momentos para os quais o paciente carece ser preparado psicologicamente, bem como acompanhado até quando se faça necessário. E quantas cirurgias se realizam sem que seja feita nenhuma avaliação psicológica do paciente, bastando os exames de rotina para que se constate que o paciente pode ser operado? Como se assim estivesse preparado para a cirurgia.

Recebi uma vez um encaminhamento de um médico que solicitava para um dos seus pacientes, de 20 anos de idade, que fosse atendido pela psicologia, pois se encontrava deprimido após uma cirurgia para biópsia de um tumor no pênis e que aberto no bloco cirúrgico havia sido o mesmo amputado. Por mais tecnicamente que estivesse correta a cirurgia do ponto de vista da medicina, podemos afirmar com toda a certeza que desde o início já não se encaminhavam bem os procedimentos, uma vez que a fantasia de castração do paciente estava iminente, mesmo que ele não a revelasse a ninguém. Bem sabemos o valor do pênis na nossa cultura, o valor do pênis para um rapaz de 20 anos de idade, solteiro e sem filhos. Um descuido violento da equipe médica? Ou uma praxe? Uma violência ao direito do paciente em se posicionar. Pois “o dever de informação é uma das regras primordiais da atividade médica. O médico está proibido de deixar de informar o paciente sobre as condições em que vai se estabelecer o seu tratamento. Há que se contar com o consentimento do paciente, para a realização dos atos que vão levar à sua cura, mas este deve estar, sempre, informado convenientemente das condições em que vão se realizar estes atos. (...) O paciente deve ser alertado, como dever do médico, dos riscos mais comuns. (...) Mesmo certos acontecimentos, incluídos na pouca probabilidade do risco residual, devem ter comunicada a sua possibilidade de ocorrerem ao paciente, devido ao grau de prejuízo que a sua ocorrência, mesmo pouco provável, traria ao paciente.” (N. T. C. Souza)

Em outra ocasião me pediram acompanhamento para um paciente vindo do bloco cirúrgico que estava muito deprimido. Paciente com 50 anos de idade que havia sido submetido a uma cirurgia para retirada de um tumor cerebral. A cirurgia havia sido tecnicamente um sucesso, afirmaram os médicos cirurgiões. Um sucesso contraposto pela cegueira que havia sido imposta ao paciente. Mais uma vez um exemplo de violência cometida contra o paciente. O mesmo não estava informado dos riscos.

“O ato médico – em tanto encarna um discurso – implica operar (inevitavelmente) de acordo com as coordenadas da ciência, e desta maneira se deixa de lado a subjetividade de seu próprio ato.” (Chercover)

É preciso considerar que “para cada enfermo é difícil abandonar-se ao cuidado de cirurgiões e anestesistas e tolerar que seu corpo e sua vida dependam deles” (Palomo).

Mas temos outros exemplos de violência física cometida dentro dos hospitais, dignas de serem percebidas por todos: as agulhadas para se colher o sangue, para se tomar o medicamento, para ser objeto de treino do enfermeiro destreinado... Ah!, quantas não são as vezes em que vimos enfermeiros furando por diversas vezes o paciente, sem encontrar-lhe a veia!? E se importam com o choro em silêncio do paciente? As dietas restritas. As dietas impostas pelo cardápio do hospital. Os jejuns para a cirurgia do dia seguinte, que é sempre para o dia seguinte, porque houve uma urgência e passaram outro paciente na sua frente, ou o convênio não autorizou a cirurgia ou a anestesia. O soro. A tala para o soro nas crianças. Os exames dolorosos e invasivos e quantas vezes desnecessários!? Que ameaçam a integridade física do paciente. Que servem apenas para assegurar ao médico inseguro que o que pensa a respeito do quadro do paciente está correto? O corpo em cima da cama. Da cama para a poltrona. Da poltrona para a cama. Quando muito uma voltinha no corredor.

E o paciente sente e não é escutado. Talvez porque “os sentimentos são mais facilmente sentidos do que compreendidos (e, por conseguinte, tornam-se difíceis de serem explicados)." (Mira y Lopez)

Cabe aqui um pequeno parêntese para que pensemos também naquele corpo que já não responde aos seus comandos, como nos pacientes tetraplégicos, onde o paciente não mais consegue ir e vir, tornando-se escravo de um corpo inerte e dependente.

Da violência afetiva podemos citar a separação dos familiares, dos amigos, do trabalho, a confrontação com a realidade do outro, com seu novo status de “ser doente”, “estar doente”, invasão da sua privacidade, da sua individualidade.

Por quantas e quantas vezes não vi enfermeiros trocando pacientes sem nem ao menos um biombo para preservar-lhes a intimidade. Por quantas vezes não estava ali na enfermaria exposto o paciente nu, enquanto o enfermeiro ia buscar algo que lhe tinha faltado para dar continuidade ao seu trabalho. E o pudor do paciente? Quantas vezes o senhor de idade é violentado por ser banhado por enfermeiras? E quantas vezes a senhora de idade é violentada por ser trocada por enfermeiros? O constrangimento de cada paciente é nítido, mas não pode ser percebido por aqueles que assim agem.

Ana Cristina de Sá referindo-se à enfermagem: “Aprendemos a registrar tudo o que ocorre no ambiente de trabalho anotando procedimentos realizados com o paciente, evoluindo seu estado de saúde nos prontuários e passando verbalmente aos colegas o plantão das intercorrências de nosso período junto ao doente. Muitas vezes, porém, deixamos de perceber aquilo que foge à rotina e aos procedimentos técnicos que envolvem a assistência ao ser humano, como se suas necessidades emocionais não fizessem parte do planejamento da assistência e à promoção do conforto a esse indivíduo.”

E continua mais adiante no seu relato: “Fui assistir a uma mastectomia (...). Todos se comunicavam entre si na sala de cirurgia, exceto com a paciente. Era como se ela fosse uma peça do mobiliário”.

Temos a violência da repetição dos tratamentos, como a radioterapia, a quimioterapia, a hemodiálise e as várias hospitalizações às quais o paciente deve se submeter, para que lhe seja garantido que tudo foi feito em prol da sua saúde. Qual saúde?!

Às ordens deve se submeter. Ordens que determinam o que fazer, o que ser, que anulam o sujeito, assujeitando-o, que negam o seu direito de ser sujeito das suas ações, da sua vida, da sua liberdade. “Liberdade é pertencer-se a si mesmo.” (Romano Guardini, citado por Cuevas) “Liberdade, em seu nível mais elevado, emerge quando a pessoa, sujeito de direitos invioláveis, é reconhecida como tal” (Cuevas).

O sujeito passa a ter uma liberdade vigiada, seja pelo médico, pela enfermagem, pela família ou por si mesmo, contra sua vontade, contra seus desejos, sob coação e sob imposição. Devemos nos lembrar que coação é também uma violência, está descrita nos dicionários de português.

“Devemos ainda nos admirar que a prisão se pareça com as fábricas, com as escolas, com os quartéis, com os hospitais, e todos se pareçam com as prisões?” (Foucault, 2000)

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fonte: psicoactiva.com/ por SUSANA ALAMY - Psicóloga Clínica e Hospitalar. Coordenadora de Cursos, Supervisão e Estágios de Psicologia Hospitalar - E-mail: susanaalamy@uol.com.br - HP: http://www.phosp.hpg.com.br - Trabalho apresentado na V Jornada de Psicologia da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações/MG, 16.mai.2002. Copyright © Susana Alamy. Todos os direitos reservados. Este texto é protegido por leis de Direitos Autorais (copyright) e Tratados Internacionais.